Was wir versprechen
- Wir geben keine vertraulichen Informationen über an die VMS gemeldete Fälle, über bearbeitete Fälle ohne ausdrückliche Zustimmung der Hinweisgeber an die betreffende Unternehmung weiter.
- Wir geben keine vertraulichen Informationen über die VMS, über deren Kunden, Hinweisgeber und Partner an Dritte weiter.
- Handelt es sich beim geschilderten Fall möglicherweise um ein Ereignis, das der Sicherheitsuntersuchungsstelle Bahnen SUST und dem BAV gemeldet werden müsste, fordert die VMS die informierende Person dazu auf, diesem Umstand verantwortungsvoll Rechnung zu tragen.
- Die VMS besteht aus mehreren Personen, wird aber durch eine Person bei der entsprechenden Bahnunternehmung repräsentiert. Die Mitarbeiter der Meldestelle informieren sich gegenseitig über die aktuellen Fälle soweit nötig und gewährleisten die Vertraulichkeit der erhaltenen Informationen.
- Die Fallbearbeitung erfolgt nach dem systemischen HFACS-Ansatz (Human Factor Analysis Classification System), der auch in anderen Branchen oder in der Unfalluntersuchung erfolgreich eingesetzt wird.
- Wir kommunizieren im Rahmen der vorstehenden Vertraulichkeitsregeln transparent, ehrlich und verständlich sowie empfängergerecht gegenüber unseren Hinweisgebern, Kunden und Partnern.
- Gegenüber der Öffentlichkeit und den Medien kommunizieren wir auf Anfrage nur über Sinn und Zweck der Vertraulichen Meldestelle.
- Wir behandeln Daten und Informationen von Kunden, Hinweisgebern und Partnern mit aller Sorgfalt und Vertraulichkeit. Die Bearbeitung der Daten erfolgt ausschliesslich im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen.
Wie wir arbeiten
Die VMS arbeitet nach dem systemischen HFACS-Ansatz (Human Factor Analysis Classification System). Dieser geht davon aus, dass Fehler, die selbst in den besten Organisationen zu erwarten sind, eher die Folgen als die Ursachen sind. Der Ursprung hierfür ist auch in dem System des Unternehmens bzw. der Organisation zu suchen.
Die Sequenz eines Zwischenfalls nimmt ihren Anfang somit meist in organisatorischen Prozessen (Entscheidungen bezüglich Planung, Design, Kommunikation, Regulation) und wird über verschiedene organisatorische Wege an den Arbeitsplatz übermittelt. Die Voraussetzungen für Fehler liegen daher nicht nur beim einzelnen Handelnden, sondern können auch in Organisation, Strukturen und Prozessen liegen.
Die systematische Fehleranalyse ist vor allem in risikoreichen Industriezweigen, z.B. in der Raumfahrtindustrie, in der kommerziellen Luft- und Seefahrt, in der Energiebranche, aber auch in Spitälern ein Standard, der dazu führt, dass in der systematischen Aufarbeitung von kritischen Ereignissen und tatsächlichen Fehlern Hinweise auf Sicherheitslücken im Gesamtsystem erkannt werden. Daher ist es ist möglich, aus eigenen Fehlern und Fehlern anderer zu lernen, und zwar immer dann, wenn nicht primär die Schuldfrage eines Einzelnen im Vordergrund steht, sondern wenn das Prinzip verstanden wird, welches zum fatalen Irrtum oder Fehler geführt hat.
Dieses Prinzip wurde von einem amerikanischen Ingenieur bereits 1931 entdeckt: einem Unfall mit gravierenden Schäden geht grundsätzlich eine Reihe von Zwischenfällen jeglicher Art voraus, die lediglich zu leichten oder gar keinen Verletzungen/Schäden geführt haben. Im Risikomanagement und in der Risikoanalyse ist dieses Vorgehen auch als Swiss-Cheese-Modell bekannt.
Um aus Fehlern zu lernen, muss akzeptiert werden, dass Irren menschlich ist und deshalb das Versagen einzelner Menschen in bestimmten Situationen nie ganz zu vermeiden sein wird. Die gründliche Untersuchung und Analyse eines Ereignisses führen zum Ziel der Berichterstattung: Aus Fehlern zu lernen, um in Zukunft die Sicherheit in einem Unternehmen stetig zu verbessern. Dies funktioniert dann, wenn eine Kultur des Umgangs mit unerwünschten Ereignissen entwickelt wird, die sich nicht auf die Suche nach einem Sündenbock konzentriert. Schuldzuweisungen bei unbeabsichtigten Fehlern verhindern einen Lerneffekt und erschweren einen positiven Lernprozess.
Um Vertrauen zu schaffen, heißt es in der Fehlerverarbeitungskultur nicht „Wer ist schuld?“, sondern „Warum ist das Ereignis geschehen?“. Die Entdeckung von Fehlern soll als Warnung betrachtet werden und zugleich massive Verbesserungs-/Vorbeugungspotenziale aufzeigen.
Für die Verbesserung der Sicherheit kann es daher wertvoller sein, sich auf die Daten von Beinahe-Unfällen zu konzentrieren, als auf die Daten eines einzigen Unfalls. Je mehr Informationen man über die kleineren Vorfälle an der Basis des Eisberg-Modells hat, umso besser können prophylaktische Maßnahmen zur Unfallvermeidung erkannt und umgesetzt werden.